2013年7月6日，由波音777-200ER型客機執飛的韓亞航空214號航班在美國舊金山國際機場28L跑道進近時與防波堤相撞，引起了社會的廣泛關注。 近日，美國國家運輸安全委員會（NTSB）公布了這起事故的調查報告。報告信息量很大，筆者對與安全有直接關系的要點進行了梳理，并希望從中深刻吸取教訓。 報告發現 對于這起事故，筆者根據調查報告發現： 機組未遵守標準操作程序（SOP）相關喊話。該航班飛行員沒有嚴格按照公司SOP手冊中自動飛行系統相關章節的要求對方式控制面板進行操作并進行標準喊話。操縱飛行員（PF）在選擇高度層改變速度（FLCH SPD）方式時，沒有喊出“高度層改變”，很可能是因為缺乏遵守標準操作程序的意識。這種意識缺乏導致的直接結果是將注意力集中在設置襟翼上的監控飛行員（PM），完全沒有注意到FLCH SPD方式的接通。 飛行員對機型系統知識掌握不夠。PF對波音777自動駕駛和自動油門系統在FLCH SPD方式下是如何相互作用來控制飛機速度的,在FLCH SPD方式下下降時自動油門被超控并轉化為HOLD方式后會發生什么，以及自動油門的自動接通模式是如何工作的等問題存在不準確的理解。PF對飛機自動飛行邏輯的錯誤理解導致他不經意間斷開了自動速度控制系統。 航線帶飛缺乏“教學法”手段。在這起事故中，PM是一位飛行經驗豐富的波音777機長，但從事故發生的過程來看，他并不是一位稱職的飛行教員，缺乏起碼的“教學法”手段。 缺乏依據的習慣做法害人不淺。在自動駕駛斷開以后，PM草率地按照公司機隊的一貫（非SOP）操作方式——先關掉兩側的飛行指引，然后再打開PM側的飛行指引以監控目視進近。然而，如果兩側的飛行指引開關同時放到關位，自動油門方式會變成速度模式并保持137節的進近速度。此外，在目視進近過程中，參照飛行指引的俯仰和橫滾指示是沒有必要的，反而會分散注意力。 保持一定量的手動飛行很有必要。該公司的自動化操作政策強調在實際航班運行中應完全使用自動設備且不推薦人工手動飛行。如果PF在波音777訓練時有更多人工手動操縱飛機的機會，他便能夠更好地使用俯仰配平，并意識到速度的減慢進而作出增加推力的正確修正。美國聯邦航空局（FAA）章程和美國監管部門近期的一個改變是，支持飛行員按照一定的操作程序進行手動飛行，以保證他們的手動飛行能力不會下降。 事故可能的原因及建議 NTSB指出本次事故可能的原因在于，在目視進近過程中機組對飛機下降剖面的管理不當，PF無意讓自動空速控制模式不工作，機組沒有充分監控飛機表速，以及在意識到空速和下降航徑過低后沒有立即復飛。其他誘因是自動油門和自動飛行指引系統的復雜性沒有在飛機制造商的手冊中給予充分描述，該航空公司飛行員亦沒有得到充分訓練；機組在自動油門和飛行指引系統的使用上存在不標準的喊話和操作動作；機組在目視進近方面沒有得到充分的訓練；PM（教員）缺乏對PF的監控；機組疲勞在一定程度上降低了機組的能力。 基于此次事故的調查結果，NTSB對FAA、飛機制造商和航空公司提出了相應的安全建議。其中，對航空公司提出的建議如下： 一是通過強化飛行員的訓練項目使飛行員更多地執行標準操作程序，其中包括利用波音777 MCP面板操作自動飛行系統，且對性能相關的變化進行標準喊話。 二是修訂飛行教員運行經歷資質標準，以確保所有飛行教員的申請者在能夠勝任教員職責之前，在實際航班運行和訓練中有經驗更豐富的教員對其進行監督指導。 三是在波音777飛行員操作手冊中發布一份指導要求，即在目視進近中斷開自動駕駛后，如果不需要飛行指引，兩個飛行指引電門必須在關位。 四是修改航空公司自動飛行政策以確保在訓練和航班運行中可以提供更多的人工飛行機會，進而提高飛行員技術熟練度。 弘揚積極健康的安全文化 通過調查報告吸取血的教訓，是避免重蹈覆轍的有效方式。 保證飛行安全，除了遵循標準操作程序之外，實施標準喊話和交叉檢查是非常重要的安全措施。我國民航經過十幾年系統安全理念、人的因素、機組資源管理和風險控制思想的熏陶，基本建立起了積極健康的安全文化。標準喊話成了駕駛艙內最美妙的聲音，交叉檢查成了機組成員心有靈犀式的相互支持與彌補。即使機長是航空公司或局方領導，剛上飛機不久的菜鳥級副駕駛如果對機長的操縱有疑問，他照樣會大聲進行標準喊話式提醒。此時此刻，機長大都會報之感激的微笑。 但有的地域文化等級森嚴。在飛行中，技術級別高的飛行員往往接受不了技術等級低的飛行員進行交叉檢查式提醒，在潛意識里認為這是對自己權威的冒犯。 在某飛機著陸偏出跑道的嚴重不安全事件中，跑道中線燈出現故障，飛機在飛越跑道入口之后，突遇陣性強降雨，副駕駛先后兩次提醒復飛，但機長直接回答“NO”，繼續操縱飛機落地。最后，飛機落在跑道邊燈線上，隨即偏出跑道，飛機嚴重受損。事后調查發現，該機長認為副駕駛第一次飛這座機場，而自己飛過20多次，一個副駕駛憑什么指揮自己復飛。 具體到韓亞航空214號航班事故，PF是1994年加入韓亞航空的，總飛行時間為9793小時，但其波音777機型飛行時間只有43小時，而且是第一次駕駛波音777飛機在舊金山機場降落。他之前是空客A320資深機長，所以在214號航班整個進近著陸過程中，PM鮮有標準喊話和交叉檢查，任由其操作不當，最后竟然釀成因速度過慢而撞在防波堤上的事故。 因此，要營造有利于保證飛行安全的文化氛圍。要防止傳統文化中的官本位、過分順從等思想對安全文化產生負面影響，遵循安全規律，營造健康積極的安全文化氛圍。其在操作層面上體現為標準程序、標準喊話、飛行簡令、交叉檢查、檢查單、指令復誦與證實。 這起事故還告訴我們，改裝訓練要有清零心態。飛行員在一生之中會經常進行各種機型的改裝。不論過去資歷有多深，遇到新機型，務必放低身段、心態清零、從頭學起，最忌倚老賣老。不論是在改裝訓練階段還是在航線帶飛過程中，都要主動尋求機組其他成員的監視性配合，請求他人大聲指出自己不妥當、不嚴密的地方。作為帶教者，更須嚴格要求，不論受教者資歷多深、官職多高，上了飛機，他就是學員，嚴是愛，松是害。教員該如何要求學員就如何要求，做到不遷就、不放任。 樹立以人為中心的自動飛行理念 現代自動飛行思想，是以人為中心，還是以設備為中心，爭論了若干年。筆者認為，應該樹立以人為中心的自動飛行理念。因為設備再先進、軟件再完善，一旦出現故障，一旦性能降級，還是需要人來收拾“殘局”。因此，過分強調自動化飛行是不明智的，而是要把握一個“度”——既要充分掌握自動飛行的原理、標準和程序，又要苦練飛行基本駕駛技術，提高和保持自己的人工飛行能力。英雄機長劉傳健遇到罕見的特殊情況，如果沒有過硬的人工操縱能力，他是不可能如此完美地處置這種萬米高空風擋玻璃爆裂險情的。 為提高飛行員的人工操縱能力，中國民航在規章、考試標準、訓練占比、本場訓練中，以及在飛行員養成訓練階段，都對人工操縱的訓練重新進行了制度安排。在通常情況下，要讓自動飛行發揮最大的作用；一旦遇到特殊情況，又要讓飛機在飛行員手中乖巧聽話。 近年來，民航局高度重視安全“三基”建設，這是有利于千秋大業的根本舉措。落實到飛行員身上，就是要苦練基本功。只有具備扎實的基本功，才談得上履行飛行崗位職責。 一是打牢理論功底。要認真學習《飛行機組操作手冊》《飛行機組訓練手冊》《快速檢查單》《最低設備清單》《運行手冊》《安全管理手冊》《機組資源管理》，以及心理學書籍和民用航空器飛行事故匯編。 二是打牢飛行技術功底。除了標準程序、標準操縱之外，還要掌握各類故障的處置方法，同時還要切實掌握各種飛行偏差的修正技術及要領。對于經常遇到的著陸飄、高、跳、偏、擦的預防與修正方法，逢訓必練。河北航空總裁蔣衛東機長認為，安全重點之一是切實抓好200英尺以下著陸偏差的預防和修正訓練。 三是修煉六大決斷能力。要著力提升“走/停”決斷、“識別—程序”決斷、“行動選擇”決斷、“機組資源管理”決斷、“應急程序”決斷和“解決問題”決斷的能力。（劉清貴 作者系機長、民航局特聘專家、交通運輸部專家委員會委員） |
