系好安全帶、系好安全帶、系好安全帶,重要的事情說(shuō)三遍 中國(guó)南方航空公司標(biāo)志 1999年10月17日上午10時(shí)53分,一架隸屬于中國(guó)南方航空公司的波音757-200型客機(jī)(民航注冊(cè)編號(hào)B-2816,出廠序列號(hào)25083,至事發(fā)時(shí)總飛行時(shí)長(zhǎng)23365小時(shí)又15分鐘。當(dāng)天飛行前飛機(jī)技術(shù)準(zhǔn)備合格,維修記錄本無(wú)保留項(xiàng)目,適航指令全部按時(shí)完成)從昆明巫家壩國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛,該機(jī)執(zhí)飛的是從昆明巫家壩國(guó)際機(jī)場(chǎng)飛往香港赤鱲角國(guó)際機(jī)場(chǎng)的CZ341航班,機(jī)上當(dāng)時(shí)一共搭載了5名機(jī)組成員、7名乘務(wù)組空乘和安全員以及148名乘客。 中國(guó)南方航空公司B-2816號(hào)波音757-200型客機(jī),拍攝:克克文 CZ341航班的當(dāng)班責(zé)任機(jī)長(zhǎng)時(shí)年48歲,原領(lǐng)航員出身,1987年7月在民航廣漢飛行學(xué)院進(jìn)行由領(lǐng)航員改飛行員的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練(那個(gè)年代民航膨脹式發(fā)展,許多機(jī)械師、領(lǐng)航員、無(wú)線電報(bào)務(wù)員都“轉(zhuǎn)行”改當(dāng)飛行員),在改飛訓(xùn)練期間飛的是運(yùn)-5和運(yùn)-7,1990年9月開(kāi)始進(jìn)行改裝波音757的訓(xùn)練,1992年1月獲得波音757副駕駛執(zhí)照,1995年3月獲得波音757機(jī)長(zhǎng)執(zhí)照,同年11月獲得波音757機(jī)型國(guó)際航線單飛資質(zhì)證書(shū),1996年4月獲得波音757教員資質(zhì)證書(shū),在波音757這一機(jī)型上總共飛行了9460小時(shí),其中作為機(jī)長(zhǎng)飛行了約3000小時(shí),1999年8月剛完成模擬機(jī)復(fù)訓(xùn)。當(dāng)時(shí)他坐在右側(cè)副駕駛的座位上負(fù)責(zé)監(jiān)督考核實(shí)習(xí)正駕駛的操作。 波音757駕駛艙,拍攝HSC1116 當(dāng)時(shí)坐在機(jī)長(zhǎng)席上的是一位時(shí)年36歲的見(jiàn)習(xí)飛行員,1984年從空軍航校畢業(yè)成為一名戰(zhàn)斗機(jī)飛行員,1993年3月從空軍轉(zhuǎn)業(yè)到民航,改飛薩博340支線客機(jī),但同年11月就開(kāi)始改飛波音757的訓(xùn)練。但在1996年被調(diào)去改飛波音777-200的副駕駛并于當(dāng)年12月獲得波音777-200副駕駛執(zhí)照,直到1998年10月才恢復(fù)波音757的改飛訓(xùn)練,1999年9月從波音757的副駕駛轉(zhuǎn)成見(jiàn)習(xí)正駕駛。在波音757這一機(jī)型上總共飛了3200小時(shí)。 由于昆明至香港的航線超過(guò)民航總局關(guān)于空勤人員單套機(jī)組執(zhí)勤時(shí)限規(guī)定,因此增加了一名第二機(jī)長(zhǎng),該正駕駛時(shí)年48歲,1972年7月從航校畢業(yè),先后執(zhí)飛過(guò)運(yùn)-5和雙水獺客機(jī),1988年1月獲得波音737機(jī)長(zhǎng)執(zhí)照,1994年獲得波音757機(jī)長(zhǎng)執(zhí)照,在波音757這一機(jī)型上總共飛行了5392小時(shí)。當(dāng)時(shí)他坐在機(jī)長(zhǎng)身后的觀察座上。 本廠長(zhǎng)繪制的南方航空B-2816號(hào)波音757-200客機(jī)二視圖 駕駛艙內(nèi)另有時(shí)年50歲的通訊員(他是機(jī)組中唯一持有飛行機(jī)組人員英語(yǔ)合格證以及飛行專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)合格證書(shū))和時(shí)年59歲的空中機(jī)械師(都坐在觀察員座上),所有機(jī)組成員的飛行執(zhí)照都在有效期內(nèi)。1998年11月體檢合格,體檢合格證都在有效期內(nèi)。飛行前8小時(shí),所有機(jī)組成員都未飲酒或者服藥,飛行前體檢全部合格。 CZ341航班從昆明巫家壩機(jī)場(chǎng)起飛后爬升到33500英尺的巡航高度,一路飛行順利,中午12時(shí)整進(jìn)入珠海管制區(qū),珠海管制區(qū)指令機(jī)組下降高度至21000英尺,航向170°。客艙內(nèi),乘務(wù)長(zhǎng)廣播飛機(jī)下降高度,請(qǐng)乘客們各自安坐系好安全帶,但依舊還是有“不喜歡被安全帶拘束”的人我行我素,把乘務(wù)組的提醒當(dāng)耳旁風(fēng)(有把外套蓋在膝蓋上遮擋空乘視線的,有裝模做樣的把安全帶搭在腰間但不扣死的,各種逃避系安全帶的手段也足夠單獨(dú)出一本乘機(jī)鉆空手冊(cè)了)。 南方航空公司的飛行員和空乘裝束 17分鐘后,CZ341航班飛過(guò)了“S”交接點(diǎn),進(jìn)入香港管制區(qū),珠海管制區(qū)通知機(jī)組聯(lián)系香港管制區(qū)接管飛機(jī)引導(dǎo)權(quán)。當(dāng)時(shí)飛機(jī)由見(jiàn)習(xí)正駕駛操作,機(jī)長(zhǎng)在右座監(jiān)視儀表或協(xié)助操作,正駕駛在觀察座監(jiān)督儀表,通訊員負(fù)責(zé)無(wú)線電聯(lián)絡(luò),空中機(jī)械師無(wú)事可做(打醬油)。 (以下對(duì)話根據(jù)中國(guó)民航總局編印《民用航空飛行事故匯編》相關(guān)事故報(bào)告還原,并非錄音原話,真相黨自動(dòng)退散) 珠海區(qū)管:“南方航空341,請(qǐng)聯(lián)系香港區(qū)管,頻率XXX.X,再見(jiàn)。” 通訊員:“聯(lián)系香港區(qū)管,頻率XXX.X,南方航空341明白。” 南方航空B-2816號(hào)波音757-200客機(jī),拍攝:wans_fun …… 通訊員(用英語(yǔ)):“香港區(qū)管,南方航空341聽(tīng)你指揮。請(qǐng)求繼續(xù)下降高度。” 香港區(qū)管:“收到,南方航空341,同意請(qǐng)求,請(qǐng)下降高度至8000英尺保持,航向150(度)。” 通訊員:“下降至8000英尺高度保持,航向150,南方航空431明白。” 機(jī)長(zhǎng):“執(zhí)行進(jìn)近檢查單。通知乘務(wù)組準(zhǔn)備著陸。” 見(jiàn)習(xí)正駕駛:“好的,執(zhí)行進(jìn)近檢查單。” 正駕駛(接通客艙):“客艙注意,準(zhǔn)備著陸。” 乘務(wù)長(zhǎng):“客艙收到。” 本廠長(zhǎng)繪制的南方航空B-2816號(hào)波音757-200客機(jī)細(xì)節(jié)1 本廠長(zhǎng)繪制的南方航空B-2816號(hào)波音757-200客機(jī)細(xì)節(jié)2 本廠長(zhǎng)繪制的南方航空B-2816號(hào)波音757-200客機(jī)細(xì)節(jié)3 本廠長(zhǎng)繪制的南方航空B-2816號(hào)波音757-200客機(jī)細(xì)節(jié)4 本廠長(zhǎng)繪制的南方航空B-2816號(hào)波音757-200客機(jī)細(xì)節(jié)5 客艙廣播:“各位乘客,飛機(jī)馬上就要降落在香港國(guó)際機(jī)場(chǎng),請(qǐng)大家坐在各自的座位上,系好安全帶,收起小桌板,打開(kāi)遮光板,飛機(jī)馬上就要降落了,謝謝大家的配合。” 罷特,還是有差不多三分之一的乘客我行我素,就是不肯系“討厭的、束縛自由的”安全帶。 根據(jù)進(jìn)近檢查單程序操作,機(jī)長(zhǎng)調(diào)整了MCP面板上的高度值,航向表,接通高度層改變電門(mén),校對(duì)了修正海壓等操作最終順利的完成了進(jìn)近檢查單程序。 機(jī)長(zhǎng):“進(jìn)近檢查單執(zhí)行完畢。” 話音剛落,情勢(shì)突變,飛機(jī)突然由下降轉(zhuǎn)為上升(俯仰角從-0.5°上仰到9.3°),自動(dòng)駕駛儀隨之?dāng)嚅_(kāi),駕駛艙內(nèi)響起了自動(dòng)駕駛儀斷開(kāi)的警告聲。見(jiàn)習(xí)正駕駛見(jiàn)狀立刻穩(wěn)桿制止,但隨即機(jī)頭又驟然下降俯沖(俯仰角從9.3°下俯到-6°),見(jiàn)習(xí)正駕駛又在第一時(shí)間拉桿不想讓飛機(jī)再度急劇上仰(俯仰角從-6°上仰到1.6°),機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)這時(shí)緊急接過(guò)操縱權(quán)(是急從權(quán),也沒(méi)有進(jìn)行口令宣讀和復(fù)述程序)稍微往前帶了一把桿將飛機(jī)改平。飛機(jī)改平后,機(jī)組立刻執(zhí)行緊急狀況檢查單,在檢查操縱系統(tǒng)時(shí),機(jī)長(zhǎng)突然發(fā)現(xiàn)襟翼指位表在“0”~“1”之間,襟翼手柄不在收上位(遭遇險(xiǎn)情后的第26秒)。機(jī)長(zhǎng)判斷這或許就是剛才那一升一降的原因,隨即將襟翼手柄推入收上卡槽內(nèi)。飛機(jī)恢復(fù)正常姿態(tài)操控。 這一起一落持續(xù)不過(guò)6秒,但客艙內(nèi)早就人仰馬翻,許多乘客(全部是沒(méi)有系安全帶的)和部分沒(méi)來(lái)得及坐下的空乘被突如其來(lái)的失重力從座位上拋起,整個(gè)身體狠狠撞擊了客艙天花板,隨即又重重的被“拍”到座位或者客艙地板上,一時(shí)間一地的哭天搶地的哀嚎聲。 進(jìn)近中的南方航空B-2816號(hào)機(jī),拍攝:誰(shuí)明浪子心 遇險(xiǎn)后一分鐘,機(jī)組重新接通指引儀、自動(dòng)駕駛儀和自動(dòng)油門(mén),重新建立ILS進(jìn)近。 乘務(wù)長(zhǎng)(敲門(mén)):“機(jī)長(zhǎng),有5~6名乘客受傷,需要兩輛救護(hù)車(chē)。” 機(jī)長(zhǎng):“知道了。” 不過(guò)機(jī)組認(rèn)為飛機(jī)很快要著陸,不便分散精力,因此并未向香港機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)報(bào)告有特情發(fā)生。 香港機(jī)場(chǎng)塔臺(tái):“南方航空341,請(qǐng)使用7號(hào)跑道降落。” 通訊員:“7號(hào)跑道降落,南方航空341明白。” …… 香港赤鱲角國(guó)際機(jī)場(chǎng) 12時(shí)33分,也就是遇險(xiǎn)后的3分鐘,中國(guó)南方航空公司CZ341航班B-2816號(hào)波音757-200型客機(jī)正常降落在香港赤鱲角國(guó)際機(jī)場(chǎng)。 通訊員:“塔臺(tái),南方航空341上有乘客受傷,需要派兩輛救護(hù)車(chē)。” 香港機(jī)場(chǎng)塔臺(tái):“收到,南方航空341,立即派救護(hù)車(chē)。” 在飛機(jī)自行滑行道廊橋停穩(wěn)對(duì)接成功后,乘務(wù)組這才得空檢查乘客的情況,這才發(fā)現(xiàn)情況比想象的要嚴(yán)重,原先估計(jì)只有5~6人受傷,但實(shí)際上機(jī)上的12名機(jī)組成員和148名乘客中受傷的人足足有47人,其中18人傷勢(shì)嚴(yán)重,29人輕傷(坐在觀察座上的正駕駛也因?yàn)闆](méi)有系安全帶而受傷)。重傷者無(wú)一不是因?yàn)闆](méi)有系安全帶而導(dǎo)致的。香港機(jī)場(chǎng)派來(lái)的兩輛救護(hù)車(chē)根本不敷使用,幸虧香港機(jī)場(chǎng)管理部門(mén)反應(yīng)迅速,及時(shí)增派了四十多輛救護(hù)車(chē)將CZ341航班的全部傷員送醫(yī)治療。 經(jīng)過(guò)檢查,B-2816號(hào)波音757-200型客機(jī)沒(méi)有外觀和結(jié)構(gòu)上的損傷,但客艙內(nèi)部裝飾板材損傷較大:客艙第12、25、26排座位上部的天花板、廁所過(guò)道外天花板以及后廚房左上角的天花板都因?yàn)楸蝗梭w撞擊而破損較重,另外部分乘客座椅扶手也因撞擊而多有變形的損壞。 波音757的客艙 事后,受中國(guó)民航總局委派,民航中南管理局和香港特別行政區(qū)民航處組成聯(lián)合調(diào)查組對(duì)南方航空CZ341航班香港急降事故進(jìn)行調(diào)查。 調(diào)查組在調(diào)取了飛行數(shù)據(jù)記錄器譯碼后發(fā)現(xiàn):飛機(jī)出事前,飛行高度是20608英尺,航向154.9°,空速每小時(shí)284節(jié),下降率為每分鐘2152英尺,俯仰角為-0.5°。 在隨后的6秒鐘內(nèi),飛機(jī)的襟翼突然由收上位放出到了“1”,同步出現(xiàn)襟翼超限信息,縫翼由收上位伸出至起飛位。由于B2816號(hào)機(jī)屬于波音757早期型,沒(méi)有加裝防止襟翼超限的保護(hù)裝置,所以在襟翼手柄處在超限狀態(tài)時(shí)自動(dòng)駕駛儀被斷開(kāi)。飛機(jī)俯仰姿態(tài)相應(yīng)經(jīng)歷了急劇變化的過(guò)程:飛機(jī)機(jī)頭急劇上仰,隨后驟然下俯,再急劇上仰。在第1秒至第2秒內(nèi),俯仰角從-0.5°上仰到9.3°;第3秒至第4秒內(nèi),俯仰角從9.3°下俯到-6°;第5秒至第6秒內(nèi),俯仰角又從-6°上仰到1.6°。其間垂直過(guò)載也出現(xiàn)相應(yīng)變化:由正常的1.0G上上到2.819G,隨即進(jìn)入-1.324G的失重,再轉(zhuǎn)為正常的1.0G。 襟翼結(jié)構(gòu) 直到第26秒,襟翼才從“1”收回到“0”,飛行姿態(tài)也恢復(fù)正常。 而為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況,調(diào)查組認(rèn)為可能是機(jī)長(zhǎng)在下降過(guò)程中無(wú)意識(shí)的將襟翼手柄位移,使得襟翼/縫翼被意外放出才使得飛機(jī)突然改變了俯仰姿態(tài),構(gòu)成一般飛行事故。活脫脫的東方航空公司MU583航班1993年4月6日阿留申空中險(xiǎn)情二等飛行事故(按照民航局規(guī)定的事故等級(jí),機(jī)毀人存或者機(jī)存人亡都屬于二等飛行事故)的縮小翻版(詳情請(qǐng)看本廠長(zhǎng)無(wú)妄之災(zāi)降臨,回顧中國(guó)東方航空MU583航班白令海空中險(xiǎn)情事件一文)。 調(diào)查組最后建議南方航空公司加強(qiáng)機(jī)組資源管理的研究和訓(xùn)練,提高機(jī)組的整體素質(zhì)。建議南方航空公司加強(qiáng)國(guó)際、地區(qū)航線機(jī)組的搭配,提高機(jī)組整體的英語(yǔ)通話水平(CZ341航班機(jī)組只有通訊員1人擁有英語(yǔ)通話資質(zhì),在事發(fā)時(shí),通訊員要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)換頻率通知地面保障部門(mén),還要和塔臺(tái)聯(lián)絡(luò),難免顧此失彼)。建議南方航空公司加強(qiáng)機(jī)組和乘務(wù)組在特殊情況處置程序的改進(jìn)和訓(xùn)練。建議南方航空公司加強(qiáng)貫徹《乘客須知》中關(guān)于飛行過(guò)程中全程系好安全帶的執(zhí)行力度(系安全帶這條屬于老生常談,反復(fù)強(qiáng)調(diào),可是至今仍有不知死的貨色就是不喜歡系安全帶)。調(diào)查組在調(diào)查報(bào)告中還要求美國(guó)波音公司給波音757型客機(jī)的襟翼手柄上加裝防止襟翼超限放出的保護(hù)限位器,防止飛機(jī)再次出現(xiàn)急升急降的情況。 系好安全帶、系好安全帶、系好安全帶,重要的事情說(shuō)三遍 最后鑒于CZ341航班機(jī)組違反了南方航空公司運(yùn)行手冊(cè)中關(guān)于駕駛艙機(jī)組成員系好安全帶的規(guī)定,導(dǎo)致駕駛艙超員(波音757客機(jī)駕駛艙原設(shè)計(jì)是2人機(jī)組、可是南方航空公司依然按照舊式飛機(jī)的機(jī)組配置,導(dǎo)致當(dāng)時(shí)在B-2816號(hào)機(jī)的駕駛艙內(nèi)一下子塞了5個(gè)人),導(dǎo)致坐在折疊觀察座上的正駕駛沒(méi)有安全帶可系,致使正駕駛受傷。調(diào)查組要求南方航空公司必須優(yōu)化駕駛艙內(nèi)機(jī)組的構(gòu)成,裁汰用處不大的“打醬油”人員(后來(lái)南方航空公司的波音757機(jī)組逐步取消了通訊員和空中機(jī)械師的編制)。 CZ341航班號(hào)至今仍在中國(guó)南方航空航班號(hào)序列中,只不過(guò)航線改為由北京大興國(guó)際機(jī)場(chǎng)至莫斯科謝列梅捷沃國(guó)際機(jī)場(chǎng),機(jī)型改為空客A330執(zhí)飛。 B-2816號(hào)機(jī)性能數(shù)據(jù) 乘員:機(jī)組2人 載員178人(典型) 長(zhǎng)度:47.32米 翼展:38.05米 高度:13.56米 空重:57840千克 最大起飛重量:108862千克 發(fā)動(dòng)機(jī):兩臺(tái)羅爾斯·羅伊斯公司的RB211-535EA渦輪風(fēng)扇發(fā)動(dòng)機(jī),單臺(tái)推力166.4千牛 經(jīng)濟(jì)巡航飛行速度:850千米每小時(shí) 最大載重航程:4758千米 實(shí)用升限:12800米???????? |