| 備受關(guān)注的川航3U8633航班備降事故調(diào)查報(bào)告出爐。 6月2日，澎湃新聞（www.thepaper.cn）查詢中國民用航空安全信息系統(tǒng)看到，四川航空3U8633航班備降事故調(diào)查報(bào)告發(fā)布。 該調(diào)查報(bào)告共計(jì)142頁，包括事實(shí)情況、分析、結(jié)論、安全建議、已采取的安全措施五大主要部分。對于全體機(jī)組和乘客經(jīng)歷的驚魂34分鐘，報(bào)告從飛行經(jīng)過、人員情況、航空器情況、氣象情況、試驗(yàn)情況等角度進(jìn)行了詳述。 2018年5月14日，四川航空空客A319飛機(jī)（注冊號B-6419）執(zhí)行3U8633重慶至拉薩航班，機(jī)上旅客119人，機(jī)組9人。飛機(jī)在重慶至拉薩巡航階段，駕駛艙右風(fēng)擋爆裂脫落，飛機(jī)失壓，旅客氧氣面罩脫落，后飛機(jī)備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機(jī)駕駛艙、發(fā)動機(jī)、外部蒙皮不同程度損傷。 憑借高超技術(shù)，帶領(lǐng)航班成功返航的川航執(zhí)飛機(jī)組獲表彰為“英雄機(jī)組”。2018年6月18日，中國民航局、四川省政府決定授予川航3U8633航班機(jī)組“中國民航英雄機(jī)組”稱號；授予劉傳健“中國民航英雄機(jī)長”稱號并享受省級勞動模范待遇；其中，獎勵英雄機(jī)長劉傳建500萬元、機(jī)長梁鵬200萬元、副駕駛徐瑞辰100萬元，其他6名機(jī)組人員共100萬元。 調(diào)查報(bào)告指出，本次事件的最大可能原因是：B-6419號機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán)（氣象封嚴(yán)或封嚴(yán)硅膠）可能破損，風(fēng)擋內(nèi)部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風(fēng)擋底部邊緣。電源導(dǎo)線被長期浸泡后絕緣性降低，在風(fēng)擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。風(fēng)擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機(jī)身爆裂脫落。 報(bào)告還原事故經(jīng)過 此次的調(diào)查報(bào)告詳細(xì)還原了該次事故的發(fā)生經(jīng)過。 2018年5月14日，川航空客B-6419 號機(jī)執(zhí)行重慶至拉薩3U8633航班。機(jī)上飛行機(jī)組3人(責(zé)任機(jī)長、第二機(jī)長、副駕駛)、乘務(wù)組5人、安全員1人、旅客119人。 當(dāng)日6時(shí)27分，飛機(jī)從重慶江北機(jī)場起飛，6時(shí)56分，飛機(jī)上升到巡航高度。 7時(shí)07分05秒，駕駛艙話音記錄器（CVR）中出現(xiàn)“嘭”的一聲悶響，機(jī)組發(fā)現(xiàn)右風(fēng)擋玻璃出現(xiàn)放射網(wǎng)狀裂紋，機(jī)組事后描述為“非常碎非常花，全都裂了”。5秒后，駕駛艙話音記錄器中第二次出現(xiàn)“嘭”的一聲。此時(shí)機(jī)長表示“我操作”。 7時(shí)07分19秒，機(jī)組向成都區(qū)域管制中心（下簡稱“區(qū)管”）報(bào)告飛機(jī)故障，申請下高度，區(qū)管指揮下8400m保持，機(jī)組隨后申請返航，報(bào)告風(fēng)擋裂了，決定備降成都。 調(diào)查報(bào)告顯示，7時(shí)07分45秒出現(xiàn)多個故障：發(fā)動機(jī)發(fā)電機(jī)出現(xiàn)故障，左風(fēng)擋、左右側(cè)窗加溫故障，自動剎車系統(tǒng)失效，1號、2號、5號擾流板故障等。隨即自動駕駛斷開，機(jī)長開始人工操縱飛機(jī)，飛機(jī)也隨即下降高度。 在7時(shí)07分50秒至7時(shí)29分39秒，座艙高度多次出現(xiàn)高度警告，而后機(jī)組遭遇了與區(qū)管短暫失聯(lián)、掛7700代碼（記者注：該代碼表示航班遇到緊急狀況，比如機(jī)械故障等）、座艙失壓佩戴氧氣面罩、機(jī)組宣布MAYDAY等一系列緊急情況。 具體來說，澎湃新聞記者看到：7時(shí)08分17秒至7時(shí)17分08秒，區(qū)管通過多種手段持續(xù)呼叫機(jī)組，但未收到回應(yīng)； 7時(shí)09分57秒至7時(shí)16分39秒，飛機(jī)高度一直保持在23600英尺（約合7193米）以上； 7時(shí)10分39秒，空管雷達(dá)顯示飛機(jī)應(yīng)答機(jī)編碼設(shè)置為7700； 7時(shí)10分57秒，駕駛艙話音記錄器中首次出現(xiàn)機(jī)組(副駕駛)佩戴氧氣面罩后的呼吸聲； 7時(shí)16分40秒，飛行高度開始低于23600英尺，繼續(xù)下降； 7時(shí)17分09秒，區(qū)管連續(xù)呼叫機(jī)組但未收到回應(yīng)，區(qū)管向機(jī)組盲發(fā)信息； 7時(shí)19分25秒和7時(shí)19分32秒，機(jī)組兩次在區(qū)管頻率中宣布MAYDAY（記者注：Mayday是國際通用的無線電求救呼號，在民航界，Mayday是一個極其敏感的詞匯，一旦出現(xiàn)在無線電通訊中，則意味著某架飛機(jī)已經(jīng)遇到了實(shí)質(zhì)性威脅生命的危險(xiǎn)情況。）； 7時(shí)20分17秒，機(jī)組報(bào)告座艙失壓，后飛機(jī)繼續(xù)下降； 在一系列下降高度操作下，7時(shí)29分39秒，飛機(jī)座艙高度警告消失，飛機(jī)開始準(zhǔn)備落地跑道。
調(diào)查報(bào)告顯示，該航班最終于7時(shí)41分05秒降落在成都雙流機(jī)場02R跑道。7時(shí)44分06秒，與塔臺建立聯(lián)系，機(jī)組報(bào)告無法自主滑行，有機(jī)組、乘務(wù)員受傷。 從發(fā)現(xiàn)風(fēng)擋玻璃出現(xiàn)裂紋至飛機(jī)最終落地跑道那一剎那，全體機(jī)組和乘客經(jīng)歷了驚魂34分鐘。 報(bào)告顯示，風(fēng)擋脫落導(dǎo)致出現(xiàn)爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強(qiáng)大的外泄氣流帶離座位，此時(shí)右座側(cè)桿出現(xiàn)向前、向右的大操縱量輸入(最大可能為副駕駛身體不由自主的觸碰側(cè)桿所致)，同時(shí)自動駕駛儀斷開，飛機(jī)姿態(tài)瞬間急劇變化，機(jī)長立即人工操縱飛機(jī)。機(jī)長曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由于左手操縱側(cè)桿， 氧氣面罩位于身體左后側(cè)，且飛機(jī)抖動劇烈，主要精力用于控制狀態(tài)，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風(fēng)擋爆裂脫落至飛機(jī)落地，責(zé)任機(jī)長未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度 10000ft以上高空缺氧環(huán)境的時(shí)間為19分54秒(07:07:45-07:27:39)。 風(fēng)擋脫落后出現(xiàn)了爆炸性座艙失壓，右座副駕駛被強(qiáng)大的外泄氣流帶離座位后，靠自身力量返回駕駛艙座椅。期間，副駕駛身體被駕駛艙儀表、風(fēng)擋邊框等硬物挫傷或劃傷，身體受到安全帶的拉扯。經(jīng)診斷，副駕駛右眼挫傷、左上臂皮膚挫傷、右小腿后側(cè)劃傷、雙側(cè)腹股溝挫傷，已于2018年5月21日出院。 事發(fā)時(shí)，5號位乘務(wù)員正在22排發(fā)餐，因飛機(jī)姿態(tài)劇烈變化而被拋起，造成腰部著地受傷。經(jīng)診斷，該乘務(wù)員全身多處外傷，腰椎L1壓縮性骨折，于2018年5月28日出院。 27名旅客(20男，7女)送醫(yī)院檢查，存在心悸、氣促、情緒不穩(wěn)定等癥狀。其中4人癥狀較為明顯，予以吸氧、補(bǔ)液等治療；其余23名旅客予以高壓氧治療及心理干預(yù)。2018年5月16日，27名旅客全部出院。
經(jīng)歷了此次事故后，該航班執(zhí)飛飛機(jī)也損失不小。報(bào)告顯示，事件造成 B-6419 號機(jī)駕駛艙右風(fēng)擋丟失，飛行控制組件（FCU）向右彎曲， 130VU(含右側(cè)遮光板)丟失，3、4 號主輪易熔塞熔化，主輪泄壓。副駕駛的耳機(jī)和空勤登機(jī)證丟失，機(jī)長的 電子飛行包（EFB）丟失，頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。 2019年7月26日，調(diào)查組在四川省雅安市寶興縣一座海拔4273m高的山上找到了丟失的130VU和頭等艙靠枕。此外，機(jī)身外表面存在多處劃痕和點(diǎn)狀凹坑，主要分布在機(jī)頭、右側(cè)發(fā)動機(jī)進(jìn)氣道、右發(fā)進(jìn)氣整流錐、右側(cè)大翼。未見明顯雷擊、電擊、雹擊、鳥擊痕跡。
報(bào)告排除多方面起因 調(diào)查報(bào)告從多個維度分析排除了可能引起該起事故發(fā)生的原因。 其中，從飛行機(jī)組方面，人員資質(zhì)、身體健康情況等均符合要求，維修人員和其他相關(guān)人員也都符合中國民航規(guī)章要求。 在航空器方面，此次執(zhí)飛飛機(jī)的制造廠家為空中客車公司，機(jī)型為A319-133,屬于A320系列，至該次事故發(fā)生已有7年機(jī)齡，總飛行時(shí)間為19942小時(shí)，總飛行起落次數(shù)為12937次。 在航空器放行情況方面，報(bào)告顯示，3U8633航班為 B-6419號機(jī)當(dāng)日首發(fā)航班，維修人員依據(jù)航前工作單完成航前檢查，結(jié)果正常（最近一次航后與航前， 機(jī)組未反映任何故障或異常情況），且無缺陷記錄和故障保留。截至5月14日事故當(dāng)天，該機(jī)持續(xù)按照有效《維修方案》實(shí)施維修工作， 最近一次定檢為4A5，于2018年4月12日由川航自主完成， 結(jié)果正常。根據(jù)B-6419飛機(jī)工程管理與維修工作記錄，確認(rèn)該機(jī)事發(fā)前處于適航狀態(tài)。 在風(fēng)擋使用方面，該飛機(jī)的駕駛艙前風(fēng)擋由SGS制造生產(chǎn)，該風(fēng)擋為原廠裝機(jī)件，自安裝之日起至事發(fā)時(shí)未進(jìn)行過拆裝工作。同時(shí)，B-6419號機(jī)交付后川航對適用的適航指令、服務(wù)通告、服務(wù)信函等均進(jìn)行評估，并已完成。川航《維修方案》中涉及風(fēng)擋及風(fēng)擋區(qū)域的維修條目共4項(xiàng)，均已按要求實(shí)施，川航維修方案根據(jù)空客維修方案評估制定，其檢查要求滿足空客方案要求。 在維修記錄方面，報(bào)告顯示，2017年2月16日3C檢中，發(fā)現(xiàn)左右風(fēng)擋氣象封嚴(yán)風(fēng)蝕，已按AMM56-11-11手冊修理(非例行工作單卡號 MTL0786)。其余工作單卡，未發(fā)現(xiàn)異常。
此外，報(bào)告顯示，事發(fā)時(shí)飛機(jī)所處區(qū)域無雷電、冰雹天氣。 風(fēng)擋玻璃爆裂追因 A320系列飛機(jī)的風(fēng)擋系統(tǒng)由左右2個子系統(tǒng)組成，每個子系統(tǒng)包括1塊風(fēng)擋、1個滑動窗、1個固定窗，1臺風(fēng)擋加溫計(jì)算機(jī)(WHC)。其中，WHC1對應(yīng)左側(cè)，WHC2對應(yīng)右側(cè)。風(fēng)擋溫度調(diào)節(jié)和窗溫度調(diào)節(jié)是獨(dú)立的。電加溫系統(tǒng)在發(fā)動機(jī)啟動時(shí)自動啟動，也可通過開關(guān)按鈕來進(jìn)行控制。在結(jié)冰或有霧的情況下，通過電加熱確保風(fēng)擋和窗的透視度。
那么風(fēng)擋自身的構(gòu)成是怎樣的？ A320系列飛機(jī)風(fēng)擋由鋼化玻璃、樹脂夾層、Z型板、氣象封嚴(yán)、封嚴(yán)硅膠、接線盒等組成。 風(fēng)擋的三層鋼化玻璃中，外層為約3mm厚的物理鋼化玻璃、中層和內(nèi)層為約 8mm厚的化學(xué)鋼化玻璃，玻璃層之間有聚氨酯夾層、PVB夾層，外層鋼化玻璃的內(nèi)側(cè)安裝有導(dǎo)電加溫膜。中層和內(nèi)層的鋼化玻璃起主要結(jié)構(gòu)承力作用，能夠抵抗冰雹和鳥擊損傷。風(fēng)檔通過3片金屬壓板(上、下和共用的中鼻梁)，使用螺栓固定安裝在機(jī)身結(jié)構(gòu)上。 加溫膜夾在外層玻璃與聚氨酯層之間，由一種全透明柔性膜加上特殊的電阻電路組成，其工作原理類似電熱毯，電流通過電阻絲產(chǎn)生熱量來進(jìn)行加熱，避免風(fēng)檔起霧結(jié)冰。
報(bào)告顯示，對SGS風(fēng)擋制造場檢查和對翻修的風(fēng)擋進(jìn)行分解檢查，發(fā)現(xiàn)風(fēng)擋兩層結(jié)構(gòu)玻璃邊緣使用了鋁膠帶進(jìn)行包覆，且拐角處存在褶皺，鋁膠帶與結(jié)構(gòu)玻璃之間存在空腔，沿結(jié)構(gòu)構(gòu)玻璃邊緣呈環(huán)狀貫通，致使封嚴(yán)硅膠無法與玻璃的緊密貼合。 此外，在SGS查看同型風(fēng)擋維修記錄中故障檢測描述信息，對該型風(fēng)擋封嚴(yán)硅膠破損的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，查閱71份發(fā)往中國用戶的風(fēng)擋維修報(bào)告，其中有37份記錄涉及“封嚴(yán)硅膠破損”的描述。在中國國內(nèi)檢查7塊SGS生產(chǎn)的A320系列飛機(jī)風(fēng)擋的封嚴(yán)硅膠，其中5塊有不同程度封嚴(yán)硅膠損傷。在SGS車間檢查了中國不同航空公司送修的 9 塊同型風(fēng)擋封嚴(yán)、Z型板、接線盒，發(fā)現(xiàn)封嚴(yán)硅膠有不同程度的破損。 2018年9月-2019年5月SGS對返修的A320系列風(fēng)擋進(jìn)行了檢查，被檢查的298塊風(fēng)擋中有31塊存在水汽侵入接線盒的情況。 報(bào)告稱，根據(jù)空客提供的持續(xù)適航信息，川航B-6419事件發(fā)生前，空客機(jī)隊(duì)曾發(fā)生過6起風(fēng)擋雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂事件，但風(fēng)擋保持了整體結(jié)構(gòu)完整未從機(jī)身脫落，飛機(jī)安全降落。歷史報(bào)告顯示，電弧放電產(chǎn)生的局部過熱是導(dǎo)致風(fēng)擋雙層結(jié)構(gòu)破裂的主要原因之一。 導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂的可能原因包括：意外原因的外力損傷、結(jié)構(gòu)玻璃質(zhì)量問題、維修維護(hù)不當(dāng)以及使用過程中的突發(fā)局部高溫。 報(bào)告在排除了天氣、鳥擊、維護(hù)不當(dāng)?shù)仍蚝蟀l(fā)現(xiàn)，玻璃爆裂存在一連串的前后邏輯順序。 首先，氣象封嚴(yán)和封嚴(yán)硅膠的破損，以及導(dǎo)線的結(jié)構(gòu)特征，為水汽滲入風(fēng)擋提供了條件。對風(fēng)擋制造現(xiàn)場進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該型風(fēng)擋 (PN:STA320-2-7-1)制造過程中，鋁膠帶與結(jié)構(gòu)玻璃間存在縫隙、轉(zhuǎn)角難于良好貼合。鋁膠帶褶皺區(qū)域形成的內(nèi)部環(huán)狀空腔為水汽積聚提供了空間。此外，接線盒內(nèi)部的空腔也為水汽存留提供了空間。 之后，B-6419號機(jī)風(fēng)擋進(jìn)水后，電絕緣性下降，在潮濕環(huán)境下A線產(chǎn)生了持續(xù)性電弧放電，即濕電弧放電。結(jié)合A線的金屬鍍層剝落，B線絕緣皮外側(cè)有熔融態(tài)銅，以及中國民航用戶的SDR數(shù)據(jù)和空客提供的事件調(diào)查數(shù)據(jù)，表明電弧是產(chǎn)生局部高溫的原因。（記者注：A線和B線為加溫膜的加溫供電導(dǎo)線） 接線盒內(nèi)殘存的導(dǎo)線絕緣皮碳化(碳化溫度應(yīng)在400度以上)，絕緣皮外側(cè)有熔融態(tài)銅(銅熔點(diǎn)為1084度)，結(jié)合殘存導(dǎo)線的長度、分布和走向，表明A導(dǎo)線端頭曾出現(xiàn)了局部高溫， 且高溫區(qū)域正處于內(nèi)層結(jié)構(gòu)玻璃的邊緣處。并且過熱區(qū)域被確定位于兩個結(jié)構(gòu)層的邊緣。 因此判定，基于A線過熱的事實(shí)，由于玻璃具有受到熱沖擊易破裂的特性，可以判定A導(dǎo)線端頭出現(xiàn)局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃爆裂。 綜上所述，報(bào)告對此次本次事件的最大可能原因判定是：B-6419 號機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán)(氣象封嚴(yán)或封嚴(yán)硅膠)可能破損，風(fēng)擋內(nèi)部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風(fēng)擋底部邊緣。電源導(dǎo)線被長期浸泡后絕緣性降低，在風(fēng)擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。風(fēng)擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機(jī)身爆裂脫落。 建議與改進(jìn)措施 報(bào)告在最后對空客、歐洲航空安全局、中國民航局和航空運(yùn)營人分別給出了具體建議。 對空客，報(bào)告提出5點(diǎn)建議，一是建議空客基于川航“5.14事件”和歷史類似事件建立失效模式，評估并改進(jìn)風(fēng)擋設(shè)計(jì)、選材和制造工藝，防止水汽侵入和存留在電加溫系統(tǒng)，降低電弧產(chǎn)生的可能性，避免雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。 二是建議空客基于川航“5.14事件”和歷史相似事件分析所建立的失效模式，研究在風(fēng)擋加溫系統(tǒng)中增加對電弧的探測和防護(hù)功能。 三是建議空客督促風(fēng)擋制造商加強(qiáng)風(fēng)擋生產(chǎn)質(zhì)量控制，確保風(fēng)擋制造持續(xù)符合設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和制造工藝規(guī)范。 四是建議空客完善在役風(fēng)擋檢查方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水汽進(jìn)入、絕緣性下降等安全風(fēng)險(xiǎn)。建議空客修訂完善氣象封嚴(yán)的檢查程序和周期，以確保運(yùn)營人能夠及時(shí)識別兩次定檢期間出現(xiàn)的氣象封嚴(yán)損傷。 五是建議空客評估A319飛機(jī)駕駛艙增加安全防護(hù)措施的必要性，降低在駕駛艙快速失壓時(shí)，駕駛艙門與120VU接觸對駕駛艙電路跳開關(guān)的影響。 對于中國民航局，報(bào)告建議，建議民航局根據(jù)機(jī)型特點(diǎn)，要求25000ft以上運(yùn)行的增壓飛機(jī)，在“駕駛艙風(fēng)擋/窗戶有裂紋”非正常處置程序中增加記憶項(xiàng)目:系好肩帶——系好；氧氣面罩——使用；發(fā)現(xiàn)駕駛艙風(fēng)擋/窗戶有裂紋——識別。 對于航空運(yùn)營人，報(bào)告提出2點(diǎn)建議，一是航空運(yùn)營人在相關(guān)手冊中明確，如飛行員因?yàn)椴倏v飛機(jī)等原因，不方便自己戴上氧氣面罩， 其他機(jī)組成員應(yīng)該在自己先戴上氧氣面罩的情況下，第一時(shí)間協(xié)助飛行員戴上氧氣面罩。 二是航空運(yùn)營人為了精確測量飛 機(jī)座艙高度(壓力)的變化，有利于系統(tǒng)故障的調(diào)查與預(yù)測。建議將座艙高度的采樣率和記錄率提高至1秒1次。 報(bào)告披露，本次事件后，空客更新了飛行手冊（AFM）、飛行機(jī)組操作手冊（FCOM）和快速檢查手冊（QRH），將程序修改為： ——系好肩帶。 ——如果確認(rèn)內(nèi)層(結(jié)構(gòu)層)有裂紋，則使用氧氣面罩。(注:如果內(nèi)層不受影響，表示至少有一層結(jié)構(gòu)層保持可用，并能夠承受最大壓差。) ——內(nèi)外壓差達(dá)到5psi時(shí)，取下氧氣面罩。 上述版本已于2018年12月發(fā)布，并通過特定的飛行運(yùn)行傳輸系統(tǒng)傳達(dá)給了運(yùn)營人。 |
